외래진료 본인부담 차등제는 불필요한 과잉 의료 이용을 방지하기 위해, 연간 외래진료 횟수가 일정 기준을 초과할 경우 환자가 부담하는 진료비 비율(본인부담률)을 높이는 제도입니다.
대한민국 정책브리핑
1. 건강보험 가입자 (2024년 7월 1일부터 시행)
적용 기준: 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 경우.
본인부담률: 366회째 진료부터는 기존 평균 20% 수준에서 90%로 상향 조정됩니다.
제외 대상: 만 18세 미만 아동, 임산부, 중증 질환자 및 중증 장애인 등은 적용 대상에서 제외됩니다.
국민건강보험
2. 의료급여 수급자 (2026년 1월부터 시행 예정)
적용 기준: 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 수급자.
본인부담률: 초과분부터 본인부담률 30%가 적용됩니다 (기존에는 건당 1~2천 원의 정액제 방식이었으나 정률제로 변경됨).
제외 대상: 산정특례 대상자, 중증 장애인, 아동, 임산부 등은 제외됩니다.
청년의사
주요 참고 사항
횟수 산정 방식: 매년 1월 1일부터 12월 31일을 기준으로 산정하며, 입원 일수나 약 처방 일수는 포함되지 않고 오로지 외래 방문 횟수만 계산됩니다.
사전 안내: 국민건강보험공단은 진료 횟수가 누적될 때(예: 180회, 240회 등) 우편 등을 통해 사전에 안내를 제공합니다.
대한임상피부치료연구회
더 자세한 내용은 국민건강보험공단 누리집 또는 건강보험심사평가원(HIRA)에서 확인하실 수 있습니다.