의료급여 수급권자의 과다 외래이용을 관리하고 합리적 의료이용을 유도하기 위하여
의료급여 수급권자 중 연간 외래진료 365회 초과 이용자의 외래진료에 대한 본인부담률을 의료급여비용 총액의 30%로 상향하는 ‘의료급여 외래진료 본인부담 차등 적용’이 시행(’26.1.1.시행)됨에 따라 주요사항을 안내드립니다.
※ 세부사항은 첨부파일 의료급여 외래진료 본인부담차등 적용 질의응답 참조
○ (법적근거)
① 「의료급여법」 시행령 제13조 제3항 신설 [시행 2026.01.01.] [대통령령 제35791호 2025.09.30. 개정]
② 「의료급여법」 시행규칙 제8조의6 및 별표 1의2 제2호 [시행 2026.01.01.] [보건복지부령 제01146호 2025.12.30. 개정]
③ 「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」 (보건복지부 제2025-248호, 2025.12.30.)
○ (적용대상) 의료급여수급권자 중 연간(매년 1월 1일부터 12월 31일까지(1년)) 외래 진료횟수 365회 초과자
○ (적용제외) 「의료급여법」 시행규칙 및 「외래 본인부담 차등에 관한 고시」에 의하여 다음에 해당하는 사람은 차등제 적용 제외됨
① 「아동복지법」 제3조제1호에 따른 아동
② 「모자보건법」 제2조제1호에 따른 임산부
③ 「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인 중 장애의 정도가 심한 장애인
④ 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조2에 따라 산정특례로 등록된 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 또는 결핵질환자
⑤ 그밖에 ③, ④에 준하는 사람으로서 과다의료이용심의위원회를 통해 “불가피하게 연간 365회를 초과한 외래진료가 필요한사람”이라고 심의·의결된 사람(심의 후 제외)
* 산정제외 사유가 발생하는 사람은 연도 중 해당 사유가 해제되어도 당해 연도 12월31일까지 외래횟수 산정에서 제외유지
○ (의료기관 확인방법)
의료급여 수급권자 요양기관정보마당 수진자 자격조회 시 ‘본인부담여부’ 항목의 본인부담구분코드 ［B016 : 외래 365회 초과 본인부담차등적용 대상자 1, 2종］대상자로 적용여부 확인 가능
(건강보험 외래 365회 초과자 확인방법과 혼돈에 주의)
○ (본인부담률 적용) 의료급여수급권자가 본인부담차등 적용 대상인 경우 의료급여비용 총액의 30%를 환자가 부담
○ (문의처)
- 의료급여 수급권자 관할 보장기관 (의료급여 과다 외래이용자 관리 제도 및 대상자 확인 관련 문의)
- 국민건강보험공단 의료비지원실 의료급여수탁부 (진료확인번호, 심의위원회 관련 문의 등 033-736-4701, 4705)
- 건강보험심사평가원(의료급여 외래 365회 초과자의 청구명세서 작성 · 청구방법 및 심사결정과 관련 문의 1644-2000)
붙임 1. 의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시 전문 1부.
2. 의료급여 외래진료 본인부담차등 적용 관련 질의응답(건보공단 Q&A) 1부.