(Tip) - 한의원 OK차트 연간 외래진료 횟수 365회 초과 대상자 - 본인부담률 차등 적용

OK차트는 '국민건강보험공단 자격확인시스템 API에서 2024년 7월 31일 이후 관련 정보를 제공'하는 일정에 맞춰 진행중입니다.   

이러한 적용 일정에 OK차트를 업데이트하고, 관련 사항을 추가 공지할 예정이므로, 차후 안내를 기다려 주시기 바랍니다. 

 

 

 

연간 외래진료 횟수 365회 초과 대상자 - 본인부담률 차등 적용 

 

국민건강보험법 시행령 제 19조 제 3항 제4호의2, [별표 2] 제5호의2에 따라 부담한 금액이 신설됨에 따라, 

과도한 외래 진료에 따른 의료자원의 장비를 방지하기 위하여 연간 365회 초과 외래 이용자의 본인부담률을 

총진료비의 90%로 상향하는 외래 본인부담률 차등제를 시행  

- 차등제 적용대상인 경우 요양급여비용 총액의 100분의 90을 환자가 부담  

 

 

 

1. 국민건강보험공단에서 '본인부담 차등제 적용대상' 여부를 확인하는 API 시스템 제공 예정(=자격확인시스템) 

① 국민건강보험공단 자격확인시스템 API에 7월 31일 이후 관련 정보를 제공할 예정  

② 또한, 자격조회시스템을 통해서는 환자의 본인부담차등 적용 여부만을 표시함

    외래진료횟수를 표시하는 것은 아님(아래 샘플 환자의 조회화면 참고) 

    외래진료횟수, 요양기관명 등 표시는 개인정보보호법에 위반되므로 불가 

 

 

 

2. OK차트는 국민건강보험공단 자격확인시스템 API와 연동하는 부분을 개발 완료함

① OK차트 자격조회 화면 예시

② 자격조회 시 해당 환자의 외래진료횟수를 표시하지 않으며, 본인부담차등여부만을 표시 

  

 

3. 2024년 외래진료 총 횟수 계산은 위 ①번의 시스템이 모두 완성되어 전국의 외래진료 횟수가 누적 반영되어야 가능함  

① 자격확인시스템이 완성되고, 전국 의료기관에서 청구한 내역을 합산하여, 특정 환자의 연간 외래진료 횟수 365회 초과 여부를 표시

② 또한, 본 제도 시행 첫해인 2024년에는 7월 1일 이후의 외래진료 횟수를 계산하므로 본인부담차등 대상 환자가 발생하기까지는 다소의 시간 소요 예상됨

 

 

 

 

참고사항

① OK차트에서 관련 기능을 적용해 배포한다고 하여 '외래 본인부담률 차등제'가 제대로 작동하는 것이 아님에 주의해야 함

② 한의, 양의, 치과 등 외래진료가 발생하는 모든 요양기관에서 보험진료비 청구서를 작성, 송신해야 국민건강보험공단에서 외래진료 횟수를 계산할 수 있음

③ 또한, 요양기관에서 진료 후 최대 3년 이내에 보험진료비 청구서를 작성, 송신하면 되므로 이러한 시차에 따른 외래진료 합산 횟수의 오차가 발생하게 됨

    국민건강보험공단에서 이러한 오차에 대해 어떻게 처리할지는 아직 방법론이나 교정 일정이 확정되지 않음

 

    (참고 : 심평원 심사기준실 청구관리부 공유 내용)